vallée Romeyer
Glandasse Romeyer
Vercors Romeyer
Econdus Romeyer
Pré peyret Romeyer
vallée Romeyer
Glandasse Romeyer
Vercors
Econdus Romeyer
Pré peyret Romeyer

ATTESTATION DE DEPLACEMENT DEROGATOIRE

 

 

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 51 du décret n° 2020-1262 du 16 octobre 2020 prescrivant les mesures générales
nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

 

 

Je soussigné(e),

Mme/M. :

Né(e) le : à :

Demeurant :

 

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des
mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état
d’urgence sanitaire1 :

[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou le lieu
d’enseignement et de formation

[ ] Déplacements pour des consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne
pouvant être différés ou pour l’achat de produits de santé

[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables
ou précaires ou pour la garde d’enfants

[ ] Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant

[ ] Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative

[ ] Déplacements pour participer à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité
administrative

[ ] Déplacements liés à des transits pour des déplacements de longues distances

[ ] Déplacements brefs, dans un rayon maximal d’un kilomètre autour du domicile pour les
besoins des animaux de compagnie

 

Fait à :
Le : à :

 

(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature :

 

 

1 Les personnes souhaitant bénéficier de l’une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs
déplacements hors de leur domicile, d’un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré
entre dans le champ de l’une de ces exceptions.

Accueil Mairie

.
Mardi 9 – 12 h

Jeudi 14 – 17 h

04 75 22 22 58
mairie.romeyer@orange.fr

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